2ª. parte: Fisiología de la Ventilación
Cuando el aire depende de nuestras manos: ventilación durante la reanimación
La historia de Mercedes deja una pregunta que merece ser respondida con la misma seriedad con la que ella volvió a estudiarla después de aquella noche: cuando un paciente deja de respirar y progresa al paro cardíaco, ¿qué significa realmente “ventilar bien”? No basta con conectar oxígeno y comprimir una bolsa. Durante la reanimación, cada ventilación modifica simultáneamente la oxigenación, la eliminación de CO₂ y la hemodinamia. El objetivo es proporcionar el aire suficiente para producir intercambio gaseoso, pero sin convertir la presión positiva en otro enemigo del paciente.
Las guías de la American Heart Association (AHA) 2025 mantienen un principio deliberadamente sencillo: durante el paro cardíaco del adulto debe administrarse el volumen suficiente para producir una elevación visible del tórax, evitando tanto la hipoventilación como la hiperventilación. Antes de colocar una vía aérea avanzada, la estrategia convencional continúa siendo 30 compresiones seguidas de 2 ventilaciones, cada una administrada aproximadamente durante un segundo. Una vez colocado un tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico, las compresiones continúan sin interrupción y se administra aproximadamente una ventilación cada seis segundos, es decir, unas 10 por minuto. Si el paciente conserva pulso pero está en paro respiratorio, la recomendación es también una ventilación cada seis segundos. (cpr.heart.org)
¿Cuánto debía comprimir Mercedes la bolsa?
Probablemente ésta es la enseñanza más importante: la bolsa no debe comprimirse hasta vaciarla. Una bolsa autoinflable adulta contiene habitualmente alrededor de 1.5 L y aun una compresión parcial puede administrar volúmenes superiores a los necesarios. La revisión sistemática de ILCOR publicada en 2026 señala que los volúmenes generalmente utilizados como referencia durante RCP se encuentran aproximadamente entre 6 y 10 mL/kg —en muchos adultos, del orden de 400–600 mL—, pero en la práctica con bolsa-mascarilla rara vez se dispone de medición directa. Por ello, la señal clínica continúa siendo una expansión torácica visible, sin intentar conseguir una excursión exagerada. La AHA cita datos en adultos intubados en los que unos 362–406 mL, aproximadamente 5–7 mL/kg en un adulto promedio, fueron suficientes para producir elevación visible del tórax. (cpr.heart.org)
Esto ayuda a interpretar lo ocurrido en la habitación. Cuando Mercedes observó que el tórax apenas ascendía, actuó correctamente al no limitarse a apretar con mayor fuerza. Volvió a abrir la vía aérea, corrigió el sello, pidió ayuda para una técnica a dos manos y buscó secreciones. La AHA 2025 considera razonable precisamente que un operador utilice ambas manos para mantener abierta la vía aérea y sellar la mascarilla mientras un segundo operador comprime la bolsa; esta técnica suele conseguir mejor ventilación que intentar hacer simultáneamente ambas tareas con una sola mano. (cpr.heart.org)
En un paciente como el de Mercedes —neumonía, EPOC, secreciones y probablemente resistencia elevada— sentir una bolsa “dura” no significa automáticamente que necesite más presión. Puede indicar obstrucción de la vía aérea, secreciones, broncoespasmo, mala posición, disminución de la distensibilidad pulmonar o atrapamiento aéreo. Aspirar las secreciones y comprobar nuevamente la expansión torácica fueron, por tanto, maniobras fisiológicamente razonables.
El peligro de querer ayudar demasiado
En una reanimación existe una tendencia muy humana: cuanto más grave parece el paciente, más rápidamente y con más fuerza se aprieta la bolsa. Precisamente ahí comienza el problema. La hiperventilación aumenta la presión intratorácica media, dificulta el retorno de sangre al corazón derecho y puede incrementar la resistencia vascular pulmonar. Durante una situación en la que el gasto cardíaco generado por las compresiones ya es muy pequeño, cualquier reducción adicional del retorno venoso puede disminuir el flujo sanguíneo y comprometer todavía más la perfusión coronaria y cerebral. La revisión ILCOR 2026 recuerda que la ventilación excesiva se ha asociado con menor gasto cardíaco, menor retorno de circulación espontánea y peores resultados de reanimación.
Además, demasiada presión o volumen favorecen insuflación gástrica, regurgitación y aspiración. La AHA considera dañinas tanto la frecuencia excesiva como los volúmenes excesivos. (cpr.heart.org) En un paciente con EPOC existe otra consideración: si la siguiente insuflación se administra antes de que termine la espiración, puede producirse atrapamiento progresivo de gas y auto-PEEP. Por ello, en estos pacientes la sensación de una bolsa progresivamente más resistente obliga a pensar antes de simplemente comprimir con más fuerza.
La lección para Mercedes sería sencilla: no ventilar según cuánto aire cabe en la bolsa, sino según cuánto necesita el paciente.
¿Una bolsa más pequeña solucionaría el problema?
Parecería lógico: si el operador tiende a administrar demasiado volumen, utilicemos una bolsa más pequeña. Sin embargo, la evidencia reciente advierte que la solución no es tan sencilla.
La revisión sistemática ILCOR 2026 comparó bolsas pequeñas con bolsas adultas convencionales. No encontró ningún ensayo clínico aleatorizado. La evidencia clínica procedió fundamentalmente de un estudio observacional de 1,994 paros extrahospitalarios y dos estudios de simulación. Durante el periodo en que se utilizaron bolsas menores hubo menor supervivencia con buen resultado neurológico y menor supervivencia del evento, aunque no hubo diferencias significativas en ROSC ni supervivencia al alta. La certeza de toda esta evidencia fue considerada muy baja.
Los experimentos de simulación explican parte del problema. Las bolsas grandes favorecieron con mayor frecuencia volúmenes excesivos, pero las pequeñas podían ir al otro extremo. En uno de los estudios, una bolsa pediátrica de 500 mL produjo un volumen medio de sólo 239 mL y el 100% de las ventilaciones quedó por debajo de 400 mL. Por ello, ILCOR concluye que actualmente no existe evidencia que justifique sustituir rutinariamente la bolsa adulta por una bolsa pequeña durante la RCP del adulto. Cambiar el dispositivo no reemplaza el entrenamiento de las manos.
¿Puede el ventilador hacerlo mejor que Mercedes?
Ésta es probablemente la pregunta más interesante de 2026. Un ventilador puede entregar una frecuencia y un volumen mucho más constantes, evitar la fatiga del operador y liberar a una persona del equipo para otras tareas. Éstas son ventajas operativas reales.
Sin embargo, todavía no podemos afirmar que salve más vidas. La revisión sistemática y metaanálisis de Wittig y colaboradores de 2026 incluyó 13 estudios: seis ensayos con 461 pacientes y siete estudios no aleatorizados con 4,607. El metaanálisis de dos ensayos que compararon ventilación controlada por volumen con ventilación manual no encontró diferencia significativa en ROSC (OR 1.31; IC95% 0.64–2.71), y la certeza global de la evidencia fue baja o muy baja.
Sí existen señales de mayor uniformidad. En algunos estudios el ventilador produjo frecuencias y volúmenes menos variables que la bolsa manual; por ejemplo, un ensayo registró aproximadamente 10 ± 1 ventilaciones/min y 470 ± 48 mL con ventilación controlada, frente a 10 ± 3 y 461 ± 108 mL manualmente. Otros estudios también encontraron menor volumen o menor frecuencia con ventilación mecánica. Pero consistencia técnica no equivale todavía a superioridad clínica demostrada.
Si ya existe una vía aérea avanzada, un ventilador disponible y personal experimentado, puede ser una alternativa razonable siempre que su programación no interfiera con las compresiones y se vigilen cuidadosamente presiones, volumen, frecuencia, alarmas y posibles autodisparos. La literatura de 2026 muestra configuraciones muy heterogéneas —frecuentemente alrededor de 6–8 mL/kg de peso predicho, 10–12 respiraciones/min y tiempos inspiratorios cercanos a un segundo—, pero todavía no existe una configuración única respaldada como óptima durante el paro.
Lo que hoy haríamos en aquella habitación
La prioridad inicial seguiría siendo abrir la vía aérea, conseguir un buen sello —preferiblemente con dos operadores cuando sea posible—, conectar oxígeno con la máxima concentración inspirada factible durante la RCP, aspirar secreciones si interfieren con la ventilación y administrar sólo el volumen necesario para observar elevación torácica. Antes de la vía aérea avanzada, 30:2; después de ella, compresiones continuas y aproximadamente 10 ventilaciones por minuto. (cpr.heart.org)
Una vez intubado el paciente, no bastaría con que el tórax subiera o que mejorara la SpO₂. La capnografía continua con onda es actualmente el método recomendado para confirmar y vigilar la posición del tubo endotraqueal. El ETCO₂ también aporta información sobre flujo pulmonar y calidad de las compresiones, y un aumento abrupto puede sugerir ROSC, aunque ningún valor aislado debe interpretarse fuera del contexto clínico. (cpr.heart.org)
Mercedes hizo algo esencial aquella noche: miró al paciente y no solamente a la bolsa. Cuando el tórax no ascendió, buscó una causa. Cuando apareció resistencia, no asumió que la solución era más fuerza. Aspiró, corrigió la vía aérea, pidió ayuda y volvió a evaluar.
Hoy podemos explicarlo con fisiología, estudios, presión intratorácica, retorno venoso, volumen corriente y perfusión. Ella lo aprendió de una manera menos elegante y mucho más difícil: sosteniendo una mascarilla mientras otro ser humano dependía de sus manos.
Y quizá ésa sea la enseñanza que une las dos partes de esta historia: durante la reanimación, el aire puede salvar la vida, pero administrado sin medida también puede dificultar que la sangre vuelva al corazón. Ventilar bien no significa dar más aire; significa entregar exactamente el necesario, en el momento adecuado y comprobando que realmente llegó al paciente.
Bibliografía esencial
1. Del Rios M, Bartos JA, Panchal AR, et al. Part 1: Executive Summary: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(Suppl 2):S284-S312.
2. Dewan ML, Johnson NJ, Masterson S, Bray JE, et al. Bag size for manual ventilation during cardiopulmonary resuscitation in adult cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation Plus. 2026;31:101422. doi:10.1016/j.resplu.2026.101422.
3. Wittig J, Sommer A, Bürgstein E, et al. Volume-controlled mechanical ventilation during cardiopulmonary resuscitation: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2026;226:111199. doi:10.1016/j.resuscitation.2026.111199.