De la VNI al soporte ventilatorio no invasivo: rehabilitación respiratoria centrada en la función
La importancia del Dr. John R. Bach
El Dr. John R. Bach es una referencia internacional en el manejo respiratorio no invasivo de personas con enfermedades neuromusculares, lesión medular y fallo de la bomba ventilatoria. Durante décadas ha desarrollado estrategias que combinan soporte ventilatorio continuo, ventilación mediante pieza bucal, reclutamiento de volumen pulmonar y asistencia mecánica de la tos, con el objetivo de preservar el habla, la autonomía y la vida fuera del hospital.
Lic. Mg. Gloria Concepción Giménez Ysasi, Licenciada en Kinesiología y Fisioterapia, Especialista en Terapia Respiratoria, Máster en Fisioterapia Respiratoria, docente universitaria e investigadora. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción (FCM-UNA) y Centro Integral de Rehabilitación y Salud (CIRS), Paraguay.
La práctica clínica realizada junto al Dr. Bach representó la oportunidad de aprender directamente un modelo fisiológico que, en pacientes cuidadosamente seleccionados, puede facilitar la extubación, prevenir nuevas descompensaciones respiratorias y reducir traqueostomías potencialmente evitables.
VNI frente a NVS: no solo aplicar presión, sino sustituir una función
La publicación “NIV Versus NVS: A Review of Respiratory Principles of Physical Medicine After 60 Years of Neglect”, cuya primera autora es la fisioterapeuta paraguaya Gloria Concepción Giménez junto con John R. Bach y colaboradores de varios países, revisa principios respiratorios que, según los autores, continúan insuficientemente incorporados a la Medicina Física y Rehabilitación. El trabajo fue publicado en 2026 en el American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.
El punto central es distinguir la ventilación no invasiva convencional —VNI o NIV— del soporte ventilatorio no invasivo —NVS—. La VNI describe principalmente la administración de asistencia ventilatoria sin una vía aérea artificial, habitualmente mediante mascarilla y equipos de presión binivel. El NVS representa un objetivo más amplio: proporcionar suficiente asistencia para descansar o sustituir completamente la función de los músculos respiratorios, durante la noche, el día o de manera continua.
Esta diferencia es especialmente importante en el fallo de la bomba ventilatoria. En las enfermedades neuromusculares, algunas lesiones medulares y determinados casos de obesidad extrema, el problema principal no se encuentra necesariamente en el tejido pulmonar. Los pulmones pueden conservar inicialmente una estructura relativamente normal, mientras que los músculos inspiratorios no generan el volumen necesario y los músculos espiratorios no producen una tos eficaz.
En estas condiciones, una SpO₂ aparentemente aceptable no excluye hipoventilación. El deterioro puede manifestarse primero durante el sueño con hipercapnia, cefalea matutina, sueño fragmentado, fatiga, ortopnea y somnolencia. Por ello, la evaluación debe incluir capacidad vital, síntomas de hipoventilación, medición del CO₂, función bulbar y flujo pico de tos, y no depender exclusivamente de la oximetría.
El riesgo de utilizar soporte insuficiente
Los autores cuestionan el empleo de BiPAP con diferencias pequeñas entre la presión inspiratoria y la espiratoria en pacientes con debilidad muscular avanzada. Estos ajustes pueden disminuir parcialmente el trabajo respiratorio, pero no siempre proporcionan el volumen corriente ni la ventilación minuto suficientes para normalizar el CO₂ y descansar verdaderamente la musculatura.
Esto no significa que la ventilación binivel sea inadecuada. Puede proporcionar soporte completo si se programa con presión inspiratoria suficiente, frecuencia de respaldo, buena interfaz y vigilancia de los volúmenes obtenidos. El problema aparece cuando se utilizan configuraciones diseñadas para apnea obstructiva del sueño o insuficiencia leve en personas cuya bomba ventilatoria necesita ser prácticamente sustituida.
La EPAP también debe individualizarse. Puede ser necesaria cuando existe obstrucción de la vía aérea superior, apnea obstructiva, colapso faríngeo o una indicación pulmonar específica. Sin embargo, cuando el problema es exclusivamente la debilidad muscular, una EPAP innecesariamente elevada puede aumentar la presión inspiratoria requerida y dificultar el soporte efectivo. Por ello, no debe eliminarse automáticamente, sino ajustarse a la menor presión compatible con la permeabilidad de la vía aérea, la estabilidad del circuito, la sincronía y la seguridad del paciente.
Volumen pulmonar, pieza bucal y apilamiento de aire
El artículo destaca la utilidad de los ventiladores portátiles, los circuitos activos y la ventilación controlada por volumen. Estas configuraciones pueden proporcionar soporte completo y facilitar la ventilación diurna mediante pieza bucal.
También permiten el apilamiento de aire, técnica en la que el paciente recibe varias insuflaciones consecutivas antes de exhalar. Esto incrementa el volumen pulmonar por encima de la capacidad vital espontánea y puede ayudar a:
• conservar la movilidad de la caja torácica;
• mantener los volúmenes pulmonares;
• mejorar la distensibilidad pulmonar y torácica;
• aumentar el volumen disponible para hablar;
• generar una tos asistida más eficaz.
El artículo propone considerar la ventilación controlada por volumen como una modalidad inicial preferente cuando el paciente puede realizar apilamiento de aire. Sin embargo, la elección entre presión y volumen debe individualizarse según la función bulbar, la tolerancia, la distensión abdominal, la sincronía y los objetivos ventilatorios.
La ventilación no sustituye la tos
Uno de los mensajes más importantes es que ventilar y eliminar secreciones son funciones diferentes. Un paciente puede recibir ventilación suficiente y, aun así, desarrollar atelectasia, neumonía o insuficiencia respiratoria aguda porque no logra expulsar secreciones.
Un flujo pico de tos inferior a 270 L/min indica una reserva reducida y riesgo de que, durante una infección, la tos se vuelva ineficaz. En estos pacientes deben incorporarse tempranamente:
• apilamiento de aire;
• compresión abdominal o torácica coordinada;
• tos manualmente asistida;
• insuflación-exuflación mecánica.
La insuflación-exuflación mecánica genera una inspiración profunda seguida de un cambio rápido hacia presión negativa, simulando el flujo espiratorio de una tos. Su empleo debe enseñarse al paciente y a la familia antes de una crisis respiratoria, no improvisarse durante una infección grave.
Extubación y prevención de traqueostomías
El modelo descrito muestra que algunos pacientes considerados “no destetables” pueden ser extubados directamente a soporte ventilatorio no invasivo continuo, acompañado de asistencia intensiva de la tos. También puede facilitarse la decanulación en casos seleccionados.
Esto no significa que toda traqueostomía sea evitable. La disfunción bulbar grave, la aspiración persistente, la obstrucción de la vía aérea superior, las secreciones incontrolables, la intolerancia a interfaces o la falta de apoyo domiciliario pueden requerir una vía invasiva.
La contribución central del artículo es señalar que la pérdida de fuerza respiratoria, por sí sola, no debería convertir la traqueostomía en una consecuencia inevitable. La decisión debe basarse en la posibilidad de mantener una ventilación adecuada, proteger la vía aérea, eliminar las secreciones y garantizar un soporte seguro en el domicilio.
Implicaciones para la rehabilitación respiratoria
Para la Kinesiología, la fisioterapia respiratoria y la terapia respiratoria, este enfoque amplía el concepto de rehabilitación. No se limita al ejercicio o a la movilización: incluye sustituir funciones respiratorias esenciales, conservar volúmenes pulmonares, mantener una tos eficaz, formar cuidadores y preservar la autonomía.
El trabajo propone pasar de una atención centrada en el dispositivo a una atención centrada en la función respiratoria y la calidad de vida. Su mensaje final es claro: en el fallo de la bomba ventilatoria no basta con “poner VNI”. Es necesario asegurar ventilación alveolar efectiva, reclutamiento de volumen, eliminación de secreciones, seguimiento continuo y capacitación del paciente y su familia.
Referencia
Giménez GC, Bach JR, Caparrés-Calle M, García García A, Bersano CM, Gonçalves MR. NIV versus NVS: a review of respiratory principles of physical medicine after 60 years of neglect. Am J Phys Med Rehabil. 2026;105(8):757-760. doi:10.1097/PHM.0000000000002965.