Sección “Leyendas de Pasión”, el concepto de Never Events, la cultura de seguridad y el valor humano del trabajo en equipo en terapia respiratoria y Propuesta para las unidades de Medicina Respiratoria, basado en: “PANORAMA 2025 Construyendo una cultura de la seguridad en sanidad más sólida y sostenible, Never Events en Europa”
Cuando el error no define al profesional, sino la respuesta del equipo
En ese hospital nadie dudaba de la capacidad del servicio. Era un centro de referencia, con una alta carga de pacientes respiratorios críticos, camas siempre ocupadas y ventiladores que rara vez descansaban. Lo que sí faltaba, como en muchos otros lugares, era tiempo… y manos.
Aquella noche el servicio de terapia respiratoria estaba al límite. Dos terapeutas para una unidad llena, alarmas constantes, decisiones rápidas. Ella llevaba pocos meses de haber ingresado: joven, preparada, responsable. Había estudiado, practicado, aprobado evaluaciones. Sabía armar un ventilador. Lo había hecho muchas veces.
El llamado llegó con urgencia: un niño con insuficiencia respiratoria aguda, hipoxemia severa, deterioro rápido. El equipo médico ya estaba allí. Se decidió intubación inmediata.
Mientras uno ventilaba manualmente al paciente, ella comenzó a preparar el ventilador. Sus manos se movían rápido, pero su mente iba más rápido aún. Conexiones, circuito, parámetros… algo no encajaba. Volvió a revisar. El oxígeno, el flujo, la válvula. El tiempo corría.
El niño comenzó a bradicardizar.
—“¿Ya está listo?”— preguntó alguien.
Ella no respondió. No porque no quisiera, sino porque no podía decir que sí.
El paro llegó antes de que el ventilador estuviera listo.
El silencio fue brutal. Luego, el protocolo: reanimación cardiopulmonar inmediata, medicamentos, coordinación. Sus compañeros llegaron en segundos. El equipo médico actuó con precisión. El corazón volvió a latir. El niño recuperó pulso. La ventilación se estableció.
El evento había sido revertido.
Pero algo se había roto dentro de ella.
Se apartó, con las manos temblando detrás de los guantes. Sabía que el paciente estaba vivo, estable. Pero también sabía que, en ese momento crítico, no logró iniciar el equipo. Y eso, para ella, era imperdonable.
En el debriefing inmediato nadie levantó la voz. Nadie buscó culpables.
Uno de los terapeutas senior fue claro:
—“Esto no es para señalar. Esto es para cuidar.”
Decidieron algo poco habitual pero profundamente humano: liberarla de carga asistencial el resto del turno. No como castigo, sino como protección. Alguien se quedó con ella. Escucharon. No minimizaron. No dijeron “no pasa nada”. Dijeron: “pasó, y estamos aquí”.
Esa noche ella lloró más por dentro que por fuera.
Al día siguiente, el niño seguía estable.
Y entonces ocurrió lo más importante.
El equipo de terapia respiratoria se reunió de nuevo. Esta vez con calma. Con datos. Con respeto. Analizaron el evento como lo que era: un “Never Event” que estuvo a punto de consumarse, no por incompetencia individual, sino por fatiga, sobrecarga, presión asistencial y falta de barreras de seguridad.
Se habló de:
• Checklists de armado rápido de ventiladores.
• Simulación periódica en escenarios pediátricos críticos.
• Doble verificación en eventos de alto riesgo.
• Redistribución de carga en horarios críticos.
• Y apoyo psicológico estructurado para el personal involucrado en eventos adversos.
Ella estuvo allí. No como acusada. Como parte de la solución.
Incluso fue ella quien dijo, con voz firme pero honesta:
—“No quiero que esto le pase a nadie más. Si sirve lo que sentí, usemos eso.”
El reporte fue elaborado y enviado a la unidad de cuidados intensivos. No como un documento frío, sino como un compromiso.
Con el tiempo, ella volvió a armar ventiladores. Volvió a atender pacientes críticos. Volvió a confiar en sus manos.
No era la misma. Era mejor. Más consciente. Más cuidadosa. Más humana.
Aprendió —y enseñó— que un Never Event no se previene solo con conocimiento, sino con equipos que se sostienen, sistemas que cuidan y culturas que entienden que el error no siempre es falla, pero el abandono sí lo es.
Enseñanza final
En terapia respiratoria, como en toda la medicina, la seguridad del paciente empieza por la seguridad del profesional.
Un error potencial no define una carrera.
Lo que define a un servicio es cómo responde cuando todo pudo salir mal.
Porque las verdaderas leyendas de pasión no son las que nunca se equivocan, sino las que aprenden, protegen y previenen juntas.
1. Cultura de Seguridad “real”, no simbólica
La principal enseñanza es que los “never events” nunca se eliminan por completo, pero sí se pueden reducir drásticamente.
En Medicina Respiratoria esto se traduce en:
Never events respiratorios típicos:
• Extubación accidental o auto extubación.
• Conexión incorrecta de tubuladuras (intercambio de gases, oxígeno/aire).
• Ventilador mal configurado para el paciente o modo equivocado.
• Colocación errónea de filtros o ausencia de filtro antibacteriano.
• Fallas en el humidificador provocando quemaduras o hipersequedad severa.
• No detección de desconexiones del circuito.
• Errores de cálculo en mezclas de heliox o NO.
• Procedimientos broncoscópicos sin pausas de seguridad.
Todos ellos derivan del mismo problema:
→ Una cultura que normaliza la prisa, las suposiciones y el silencio.
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2. Reforzar “pausas respiratorias” antes de procedimientos
Así como en la cirugía se tiene el time-out, la terapia respiratoria debería institucionalizar:
Respiratory Time-Out (RTO)
Antes de:
• Intubación
• Extubación
• Cambio de ventilador
• Broncoscopía
• Traslado intrahospitalario del paciente ventilado
• Conexión de gases especiales (NO, heliox)
Incluye:
1. Identidad del paciente
2. Objetivo del procedimiento
3. Equipo disponible y correcto
4. Revisar alarmas y valores iniciales
5. Riesgo de incendio (en procedimientos con O₂ alto + electrocauterio o láser)
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3. “Conteos respiratorios”: el equivalente a conteos de material quirúrgico
En cirugía se enfatiza errores por objetos retenidos (esponjas, pinzas, etc.).
En respiratorio, lo equivalente es:
Checklist de circuito y accesorios
• ¿Filtro HME o filtro activo colocado?
• ¿Cuántos adaptadores fueron usados? ¿Todos retirados?
• ¿Hay cuerpos extraños en tubuladuras, válvulas o humidificador?
• ¿Se retiraron los mandriles de las cánulas o guías?
Este punto es especialmente crítico en:
• Inserción de cánula de traqueostomía
• Cambio de circuitos
• Traslados con múltiples conexiones
Un adaptador oclusivo olvidado puede ser un never event mortal.
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4. Seguridad en incendios respiratorios
El artículo destaca incendios en el quirófano.
En respiratorio, el riesgo es muy similar cuando se usa:
• Alta FiO₂
• Electrocauterio
• Lámparas calientes
• Broncoscopía con láser
• Cauterio en vía aérea
• Traqueostomías percutáneas
Enseñanza:
Siempre incluir “riesgo de fuego” en los RTO.
El terapeuta respiratorio debe ser quien advierte y regula FiO₂ antes de un procedimiento de riesgo.
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5. La importancia del traspaso de información (“handoff”)
El artículo recalca que muchos never events vienen de fallas de comunicación en los traspasos.
En respiratorio, los handoffs críticos son:
• De urgencias → UCI
• De UCI → quirófano
• De quirófano → recuperación
• Cambio de turno de terapia respiratoria
• Traslado intra/extrahospitalario del paciente ventilado
Enseñanza práctica:
Establecer un SBAR respiratorio obligatorio:
• S: situación del paciente
• B: modo ventilatorio previo y problemas recientes
• A: cambios que se deben vigilar
• R: recomendaciones inmediatas
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6. Reportar incidentes no es fracaso
El artículo insiste en que reportar eventos centinelas no es acusar, es madurar.
En muchos servicios respiratorios reina el silencio por miedo a represalias.
Enseñanza:
Debemos instaurar un sistema de reporte no punitivo, por ejemplo:
• desconexiones inadvertidas
• alarmas desactivadas
• mala configuración de ventilador
• errores de presión o volumen
• falla en humidificación
• entubación selectiva inadvertida
Un TR que reporta es un TR que salva vidas.
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7. Redundancia inteligente: tecnología como apoyo
La cirugía ahora añade:
• radiofrecuencia
• monitoreo digital de instrumentos
• debriefing obligatorio
La Medicina Respiratoria debe incorporar:
• sensores de flujo y fugas
• alarmas inteligentes
• IA para detectar patrones de falla
• simuladores y escenarios de crisis respiratoria
• doble verificación en ajustes críticos de ventilación
CONCLUSIÓN PARA LA ESPECIALIDAD
Los “never events” respiratorios existen y no son inevitables.
La lección central del artículo es que la seguridad no depende solo de “protocolos”, sino de una cultura respiratoria madura, donde:
• se hace pausa,
• se verifica,
• se comunica,
• se reporta,
• y se entrena continuamente.
La enseñanza profunda:
En cirugía los errores dejan objetos; en respiratorio, dejan consecuencias fisiológicas inmediatas.
Ambos requieren una mentalidad de alta seguridad.
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1. Propuesta oficial para aprobación del Comité de Calidad
2. Manual institucional de 1 página (integrado al final)
PROPUESTA FORMAL
Implementación del “Respiratory Time-Out” (RTO)
Programa Institucional de Seguridad en Terapia Respiratoria
Documento para presentación ante Comité de Calidad y Seguridad del Paciente
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1. Introducción
La terapia respiratoria y la atención de pacientes con vía aérea artificial son áreas de alto riesgo clínico. Errores como desconexiones inadvertidas, extubaciones no intencionadas, fallas en ventilación mecánica, configuraciones incorrectas de parámetros o procedimientos sin preparación estructurada pueden derivar en eventos centinela, hipoxemia severa, paro cardiorrespiratorio e incluso mortalidad.
Modelos internacionales de seguridad (Joint Commission, AORN, ASA) han demostrado que los protocolos de pausa estructurada—como el Surgical Time-Out—reducen significativamente los never events, fortalecen la comunicación y generan una cultura de seguridad proactiva.
La presente propuesta introduce el Respiratory Time-Out (RTO) como un procedimiento institucional obligatorio previo a toda intervención respiratoria de riesgo, con el fin de prevenir eventos adversos y estandarizar prácticas seguras.
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2. Justificación Clínica y de Seguridad
2.1 Riesgos comunes en terapia respiratoria identificados por análisis de incidentes
• Extubación accidental o auto-extubación.
• Conexiones erróneas de circuitos o gases.
• Parámetros incorrectos en ventilación mecánica.
• Fallas en humidificación activa o pasiva.
• Ventilador no funcional al momento del uso.
• Broncoscopía sin preparación del equipo.
• Traslado de pacientes ventilados sin verificación adecuada.
• Riesgo de incendio en vía aérea con FiO₂ elevada.
• Ausencia o colocación incorrecta de filtros respiratorios.
Estos eventos son prevenibles mediante un proceso estandarizado de verificación.
2.2 Evidencia del modelo quirúrgico (Time-Out estándar)
• Reducción comprobada de errores críticos.
• Mejora de comunicación interprofesional.
• Disminución de eventos centinela.
• Cultura de seguridad reforzada y participación activa del equipo.
El mismo razonamiento aplica a intervenciones respiratorias críticas, donde el riesgo fisiológico es inmediato.
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3. Objetivos del Respiratory Time-Out
3.1 Objetivo general
Implementar un protocolo institucional de pausa respiratoria (Respiratory Time-Out) para garantizar la seguridad del paciente en intervenciones que involucren vía aérea, ventilación mecánica o manipulación respiratoria de alto riesgo.
3.2 Objetivos específicos
• Prevenir eventos adversos relacionados con ventilación y vía aérea.
• Estandarizar la preparación del equipo y del personal.
• Fortalecer la comunicación clara entre los miembros del equipo.
• Asegurar redundancias positivas de verificación.
• Reducir variabilidad en prácticas clínicas.
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4. Alcance
El RTO será obligatorio en:
• Unidades de Cuidados Intensivos (adultos, pediátrica, neonatal)
• Urgencias
• Quirófano
• Áreas de recuperación
• Traslados intrahospitalarios de pacientes ventilados
• Procedimientos respiratorios invasivos o semi-invasivos
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5. Descripción del Protocolo Respiratory Time-Out (RTO)
El RTO deberá realizarse antes de iniciar cualquier procedimiento respiratorio crítico.
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5.1 Procedimientos en los que aplica el RTO
• Intubación orotraqueal
• Extubación
• Cambio de ventilador o modo ventilatorio
• Colocación o recambio de circuitos
• Broncoscopía
• Conexión de gases especiales (NO, heliox)
• Traslado de paciente ventilado
• Traqueostomía o cambio de cánula
• Procedimientos con riesgo de incendio respiratorio
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5.2 Participantes
• Terapeuta Respiratorio responsable (líder del RTO)
• Médico tratante/intensivista
• Enfermería del área
• Cirugía/anestesia (cuando corresponda)
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5.3 Elementos obligatorios del RTO
A. Identificación del paciente
• Nombre
• Diagnóstico
• Condición respiratoria actual
• Nivel de dificultad de la vía aérea (si existe evaluación previa)
B. Objetivo del procedimiento
• Qué se hará
• Por qué
• Resultados esperados
C. Preparación del equipo
• Ventilador configurado y revisado
• Circuito armado y sin fugas
• Filtro colocado en sitio correcto
• Humidificador funcionando
• Oxígeno disponible y con presión adecuada
• Equipos de intubación/extubación completos
• Disponibilidad de aspiración
D. Riesgos inmediatos
• Riesgo de desconexión
• Riesgo de incendio (si se usa energía térmica o FiO₂ alta)
• Riesgo de obstrucción
• Riesgo de hipoventilación intermitente
E. Plan ante complicaciones
• Estrategia de reintubación
• Quién realiza qué acción
• Comunicación de emergencia predefinida
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6. Plan de Implementación Institucional
6.1 Etapa 1: Presentación y aprobación
• Revisión por Comité de Calidad
• Inclusión en políticas y procedimientos de la institución
6.2 Etapa 2: Capacitación
• Taller de seguridad respiratoria
• Simulación de escenarios críticos
• Materiales impresos y digitales
6.3 Etapa 3: Implementación piloto
• UCI y Urgencias como áreas iniciales
• Registro obligatorio del RTO en expediente
6.4 Etapa 4: Evaluación continua
• Auditorías mensuales
• Revisión de eventos adversos
• Retroalimentación a equipos
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7. Indicadores de éxito
• Cero extubaciones accidentales
• Cero incendios respiratorios
• Reducción de eventos de desconexión
• Adherencia ≥ 90%
• Satisfacción del personal ≥ 85%
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8. Manual Institucional (1 Página)
MANUAL INSTITUCIONAL
Respiratory Time-Out (RTO)
¿Qué es?
Pausa formal de seguridad antes de cualquier intervención respiratoria crítica para prevenir eventos adversos.
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¿Cuándo se realiza?
Antes de:
• Intubación
• Extubación
• Broncoaspiración o broncoscopía
• Cambio de ventilador
• Cambio de circuito
• Conexión de gases especiales
• Traslado de paciente ventilado
• Traqueostomía o recambio de cánula
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¿Quién participa?
• Terapeuta respiratorio (líder del RTO)
• Médico responsable
• Enfermería
• Otros involucrados
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Pasos del RTO (≤ 45 segundos)
Identificación del paciente
Nombre
Diagnóstico
Riesgo de vía aérea
Objetivo del procedimiento
Qué se hará
Por qué
Resultado esperado
Equipo y ventilador listos
Parametría correcta
Alarmas activas
Circuito y filtro verificados
Humidificador operativo
Oxígeno disponible
Riesgos específicos
Incendio (FiO₂ alta)
Desconexión
Obstrucción
Hipoxemia
Plan ante complicaciones
Reintubación
Roles definidos
Comunicación clara
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Duración total: 30–45 segundos
Liderazgo: Terapeuta Respiratorio
Meta institucional: Nunca un evento adverso prevenible en vía aérea o ventilación.
