Esa será la conversación del jueves, y se repite. https://sharpmed.com/live-series/
La intención de esta sesión no es presentar una solución definitiva ni promover un dispositivo en particular. Más bien se trata de discutir una pregunta que sigue siendo relevante en anestesia, cuidados críticos y manejo de la vía aérea:
¿Hasta dónde podemos ampliar el margen de seguridad durante la apnea?
Para responderla es necesario revisar tres aspectos:
• la fisiología de la ventilación apneíca
• la evolución histórica de las técnicas de oxigenación durante la intubación
• la evidencia real que existe detrás de los dispositivos actuales
El objetivo no es simplemente conocer una tecnología nueva.
Es comprender qué problema intenta resolver y si realmente lo hace mejor que lo que ya tenemos.
Cuando la oxigenación se vuelve el centro de la seguridad
Un caso clínico y una reflexión previa al análisis de la ventilación apneíca
Antes de discutir nuevas tecnologías para la oxigenación durante la intubación, vale la pena recordar un caso que ilustra con claridad lo que ocurre cuando la seguridad respiratoria se pierde por unos minutos.
No se trata de un caso raro. Tampoco extraordinario. Es simplemente uno de esos eventos en los que varias pequeñas fallas se alinean hasta producir un desenlace irreversible.
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1. Caso clínico reconstruido, de información de acceso público vía Internet.
Evento anestésico durante procedimiento endoscópico (Joan Rivers)
Paciente: Joan Rivers
Edad: 81 años
Sexo: femenino
Fecha del evento: 28 de agosto….
Lugar del procedimiento:
Centro ambulatorio de endoscopia, Yorkville Endoscopy, Nueva York.
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Condición basal
Al inicio del procedimiento la paciente presentaba:
• Signos vitales dentro de parámetros normales
• Saturación de oxígeno: 100% respirando aire ambiente
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Procedimientos planeados
Se realizaron tres procedimientos consecutivos:
1. Laringoscopia nasal realizada por el otorrinolaringólogo
o Objetivo: evaluación de cuerdas vocales
2. Endoscopia digestiva alta (EGD)
o Objetivo: evaluar severidad de reflujo gastroesofágico
3. Nueva laringoscopia nasal inmediatamente posterior al EGD
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Evento intraoperatorio
Durante el tercer procedimiento se sospechó la aparición de laringoespasmo.
De acuerdo con el reporte:
• Se aplicó maniobra de elevación mandibular (jaw thrust)
• Se incrementó el flujo de oxígeno para mantener la oxigenación.
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Evolución clínica
Registro cronológico relevante:
09:21 horas
• Registro indica administración de propofol 300 mg
• Posteriormente la anestesióloga declaró que en realidad se administraron 120 mg
09:28 horas
• Se documenta paro cardíaco
09:30 horas
• Inicio de reanimación cardiopulmonar
09:38 horas
• Administración de fármacos de resucitación
Medicamentos administrados:
• Epinefrina 1 mg
• Atropina 1 mg
Un registro indicó inicialmente:
• taquicardia ventricular con pulso
En ese contexto, la administración de epinefrina y atropina habría sido cuestionable desde el punto de vista del algoritmo ACLS.
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Manejo de la vía aérea
El informe señala que:
• No se documentó capnografía, pese a que en Estados Unidos su uso ya era obligatorio en procedimientos con sedación.
• El reporte tampoco menciona intubación endotraqueal inmediata.
• Cuando el personal de emergencias llegó tras la llamada al 911, el tubo endotraqueal ya se encontraba colocado.
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Evolución posterior
La paciente logró recuperar circulación espontánea tras la reanimación y fue trasladada al hospital.
Posteriormente desarrolló encefalopatía anóxica secundaria a paro cardíaco hipóxico. Y días después falleció.
Resultado final
El reporte final de autopsia determinó como causa de muerte: Encefalopatía anóxica secundaria a paro cardíaco por hipoxia.
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Análisis de seguridad
Cuando se revisa este tipo de eventos es tentador buscar un único error responsable del desenlace.
En la práctica, raramente ocurre así.
Lo que se observa con mayor frecuencia es una acumulación progresiva de pequeñas vulnerabilidades que, cuando coinciden en el tiempo, permiten que el accidente ocurra.
El modelo del “queso suizo” describe bien este fenómeno.
En el caso de Joan Rivers se identificaron varios elementos:
• procedimiento realizado en unidad ambulatoria
• anestesióloga no perteneciente al equipo habitual
• conocimiento limitado del entorno
• comunicación imperfecta con el equipo endoscópico
• monitorización incompleta
• ausencia documentada de capnografía
• posible administración excesiva de sedación
• manejo inicial de la vía aérea posiblemente tardío
Cada uno de estos factores por sí solo probablemente no habría sido suficiente para producir un desenlace fatal.
Pero juntos crearon una situación en la que la hipoxia pudo avanzar durante varios minutos antes de ser corregida.
Y en anestesia, unos pocos minutos pueden marcar la diferencia entre una recuperación completa y un daño neurológico irreversible.
Análisis de factores contribuyentes
El caso sugiere una cadena de eventos adversos acumulativos, descrita frecuentemente como el modelo del “queso suizo” en seguridad del paciente. Entre los factores mencionados en el documento:
• Anestesióloga no pertenecía al equipo habitual del centro
• conocimiento limitado del entorno
• comunicación deficiente con el equipo endoscópico
• área no preparada para eventos críticos
• ausencia de algunos medicamentos de emergencia
• capnografía no documentada
• posible sobredosificación de sedación
• manejo inicial de la vía aérea probablemente insuficiente
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La lección respiratoria
Este caso no es únicamente una discusión sobre sedación o sobre monitorización. En esencia es una discusión sobre oxigenación.
Durante cualquier procedimiento en el que la ventilación se interrumpe —aunque sea brevemente— el paciente depende de dos cosas:
1. La reserva de oxígeno que tiene en sus pulmones
2. La rapidez con la que podamos restablecer el intercambio gaseoso
Durante décadas la estrategia clásica fue la preoxigenación. Pero en los últimos años ha surgido una segunda idea que intenta ampliar el margen de seguridad: mantener la oxigenación incluso durante la apnea.
A este fenómeno se le conoce como oxigenación apneíca o ventilación difusiva.
Su fundamento fisiológico fue descrito hace más de un siglo, cuando se observó que el pulmón puede seguir captando oxígeno aun en ausencia de movimientos respiratorios visibles, siempre que exista un gradiente adecuado entre el gas alveolar y la sangre.
El límite de este mecanismo es bien conocido: el dióxido de carbono continúa acumulándose.
Por ello no sustituye a la ventilación, pero puede prolongar el tiempo antes de que aparezca la desaturación.
Ese principio fisiológico es el que ha dado origen a múltiples estrategias modernas:
• oxigenación nasal durante intubación
• sistemas de alto flujo
• catéteres nasofaríngeos
• dispositivos faríngeos de administración de oxígeno
Entre ellos se encuentran los sistemas que se analizará en la sesión del Turbo O₂ Cap.
Texto reflexivo extraído del documento
Reflexiones personales sobre la profesión y la vida, que aparecen en el documento.
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Sobre el oficio del Anestesiólogo
Muy atrás, cuando nacía nuestra especialidad, se dio el primer evento de una cirugía en la cual se incorporaba un nuevo integrante en el equipo quirúrgico. Éramos nosotros, aunque todavía no llevábamos el nombre de anestesiólogos.
Desde entonces hemos ido preparándonos para ser guardianes de una vida tras otra. Cada anestesia que administramos implica recibir, por unas horas, la custodia de la existencia de otra persona.
Estar al lado de un paciente minuto a minuto nos obliga a cuidar, proteger y preservar aquello que nos ha sido confiado.
La recompensa es sencilla y profunda: ver abrir nuevamente los ojos del paciente, escucharlo responder a nuestras preguntas, comprobar que respira y que la vida continúa.
Amor y miedo en la profesión
El amor y el miedo son dos fuerzas fundamentales que acompañan el ejercicio de la anestesia.
Amamos esta profesión, pero también tememos causar daño a nuestros pacientes. Ese miedo, lejos de paralizarnos, se convierte en el motor que nos impulsa a estudiar más, a aprender más y a mejorar cada día.
Desde la primera anestesia que damos, ese temor nos acompaña. Y probablemente lo hará hasta la última.
Sobre el paso del tiempo
Con los años llega inevitablemente el momento de mirar hacia atrás. Entonces uno se pregunta si realmente aportó algo a la profesión, si ayudó a sus alumnos a crecer, si contribuyó a que otros pudieran llegar más lejos… Cada quien encontrará sus propias respuestas.
Tal vez lo único que podamos esperar al final es haber cumplido con la tarea que nos fue asignada: trabajar con pasión, compartir el conocimiento y ayudar a que quienes vienen detrás puedan construir algo mejor.
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Sobre la vida
A lo largo de la vida deseamos muchas cosas.
A veces esperamos que los sueños se materialicen por sí solos. Otras veces descubrimos que solo se concretan cuando tenemos el valor de trabajar por ellos.
La vida que se nos concede no es eterna y nadie sabe cuándo terminará.
Por eso vale la pena vivirla plenamente, seguir aprendiendo y compartir lo que hemos aprendido con quienes nos rodean.
