Ellard L, Higgs A, Cooper RM, Hagberg CA, Baker PA, Greif R, et al. PUMA: Project for Universal Management of Airways: guidelines for tracheal extubation. (Proyecto para el manejo universal de la vía aérea: directrices para la extubación traqueal). Anaesthesia. Aug. 2026. doi:10.1111/anae.70365.
Extubación segura en 2026: el terapeuta respiratorio antes, durante y después de retirar el tubo
La extubación traqueal suele interpretarse como el momento final de la ventilación invasiva. Las nuevas PUMA Guidelines for Tracheal Extubation 2026, publicadas, este mes, por Ellard y colaboradores en Anaesthesia, proponen un cambio conceptual importante: retirar el tubo no es un acto aislado, sino un proceso de transición de una vía aérea protegida hacia una respiración independiente, y debe recibir un nivel de evaluación, estrategia, preparación y vigilancia equivalente al de la intubación.
Esta recomendación tiene particular importancia para Terapia Respiratoria. El éxito no consiste simplemente en lograr que el tubo salga. La extubación puede considerarse realmente exitosa cuando el paciente mantiene vía aérea permeable, ventilación alveolar y oxigenación adecuadas, mientras el equipo conserva capacidad inmediata para reconocer y tratar cualquier deterioro. Este principio constituye el eje del manual práctico que hemos desarrollado específicamente para terapeutas respiratorios.
¿Qué aportan de nuevo las guías PUMA?
PUMA establece que una extubación planificada es siempre electiva. Esto significa que debe escogerse deliberadamente el momento, el personal, el entorno y los recursos; si diferirla permite disminuir significativamente el riesgo, debe reconsiderarse el momento de retirar el tubo. Además, toda extubación requiere evaluar no sólo la condición respiratoria actual, sino también lo ocurrido desde la intubación: edema, trauma, cirugía, secreciones, deterioro pulmonar, cambios anatómicos y reducción de la reserva fisiológica.
Un concepto central es identificar la extubación “at risk”. La pregunta no es únicamente si el paciente puede respirar espontáneamente, sino qué ocurriría si después de retirar el tubo necesitara nuevamente soporte de vía aérea. Si la ventilación con mascarilla, el dispositivo supraglótico o la reintubación no se consideran rápidos y confiables, o si el tiempo seguro de apnea será corto, el margen de seguridad frente a hipoxemia disminuye.
Por ello, PUMA insiste en que toda extubación debe contener dos componentes inseparables:
el plan previsto y el plan de rescate.
El papel práctico del terapeuta respiratorio
PUMA es una guía multidisciplinaria y no asigna rígidamente tareas a una profesión. Nuestro documento adjunto traduce sus principios a las funciones que el terapeuta respiratorio puede desempeñar dentro de su alcance profesional y de los protocolos institucionales.
Antes de la extubación, el TR debe evaluar y comunicar oxigenación, ventilación, trabajo respiratorio, secreciones, reserva fisiológica y soporte actual; conocer cómo ocurrió la intubación original y si existieron dificultades; participar en el briefing (informe) y confirmar qué soporte respiratorio se utilizará inmediatamente después de retirar el tubo.
Debe comprobar además que estén disponibles oxígeno, aspiración, ventilación manual, mascarilla adecuada, PEEP cuando corresponda, capnografía y dispositivos de soporte postextubación, como HFNC, CPAP o NIV si forman parte del plan. El equipo de rescate —incluidos dispositivo supraglótico y material de reintubación— debe estar accesible antes de iniciar la secuencia.
Una novedad especialmente importante: reoxigenar antes de extubar
PUMA recomienda administrar FiO₂ 1.0 antes de retirar el tubo. Cuando existe medición de oxígeno teleespiratorio, se propone alcanzar EtO₂ ≥85%. El objetivo no es simplemente obtener una SpO₂ de 100%, sino aumentar el contenido de oxígeno de la capacidad residual funcional y prolongar el tiempo seguro de apnea si aparece obstrucción o se necesita reintubar.
Esto introduce un mensaje docente importante:
La preoxigenación no pertenece solamente a la intubación; también debemos crear una reserva de oxígeno antes de la extubación.
Secreciones y retirada del tubo
La vía aérea debe limpiarse antes de retirar el tubo y la aspiración permanecer inmediatamente disponible después. Sin embargo, PUMA desaconseja aspirar a través del tubo mientras éste está siendo retirado, porque favorece pérdida de volumen pulmonar y atelectasia.
En extubaciones de riesgo aumentado puede considerarse un airway exchange catheter (AEC). Su utilización requiere personal entrenado y no debe convertirse en una justificación para extubar a un paciente que debería diferirse. Un punto de seguridad especialmente relevante es que no debe insuflarse oxígeno a través del AEC, debido al riesgo de barotrauma; el oxígeno debe administrarse mediante las interfaces habituales.
Después de extubar comienza otra etapa crítica
Los primeros minutos posteriores y el traslado continúan formando parte del procedimiento. El TR debe vigilar entrada de aire, estridor, retracciones, frecuencia y profundidad respiratoria, SpO₂, requerimiento creciente de FiO₂, fatiga, alteraciones del estado mental, tos y capacidad para movilizar secreciones.
HFNC, CPAP o NIV pueden ser útiles en pacientes seleccionados, pero no deben utilizarse para retrasar una reintubación necesaria. Entre los signos de alarma temprana destacan el aumento del trabajo respiratorio, mayor necesidad de oxígeno, agitación, somnolencia, hipoventilación y deterioro progresivo.
El mensaje para Terapia Respiratoria
La responsabilidad respiratoria no termina al salir el tubo.
Evaluar, preparar, reoxigenar, asistir, establecer soporte inmediato, vigilar y reconocer precozmente el fracaso convierten al terapeuta respiratorio en un integrante fundamental del equipo de extubación.
En el documento completo que adjuntamos a esta publicación se desarrolla en extenso la participación práctica del TR, incluyendo preparación del equipo, secuencia de asistencia, manejo del paciente de riesgo, soporte postextubación, complicaciones, dos algoritmos operativos y una checklist específica para Terapia Respiratoria.
En la página www. hermana se puede bajar el manual completo del TR, en español: the respiratory journalist
Bibliografía
Ellard L, Higgs A, Cooper RM, Hagberg CA, Baker PA, Greif R, et al. Project for Universal Management of Airways: guidelines for tracheal extubation. Anaesthesia. 2026. doi:10.1111/anae.70365.
Project for Universal Management of Airways (PUMA). Extubation resources: algorithm, checklist and implementation tools. Universal Airway Guidelines, 2026