La primera parte del tema permite entender el prono desde una mirada amplia: el sistema respiratorio de los mamíferos se organizó durante millones de años en cuerpos predominantemente horizontales. En esa arquitectura, pulmones, corazón, diafragma, abdomen, caja torácica y gravedad funcionan como un sistema integrado. La bipedestación humana modificó nuestra postura habitual, pero no eliminó esa herencia anatómica. Incluso en mamíferos diminutos, de alrededor de dos gramos, la eficiencia respiratoria depende de la relación precisa entre forma corporal, ventilación, perfusión, metabolismo, temperatura, espacio muerto y resistencia.
En el paciente crítico con ARDS, esa biología reaparece con fuerza. El prono no es solo una maniobra postural; es una intervención que utiliza la gravedad para redistribuir fuerzas, mejorar homogeneidad pulmonar y reducir daño inducido por ventilación mecánica. La naturaleza aportó el principio; la terapia intensiva moderna lo convirtió en una estrategia protocolizada.
A. Sustento académico del prono en ARDS
La posición prona se ha consolidado como una de las intervenciones más importantes en el manejo del síndrome de dificultad respiratoria aguda moderado-grave. Su evolución clínica es relevante: inicialmente se utilizó como maniobra de rescate para mejorar oxigenación; hoy se reconoce como una estrategia de protección pulmonar capaz de disminuir lesión pulmonar inducida por ventilación y, en pacientes seleccionados, reducir mortalidad. La revisión de Intensive Care Medicine de 2026 la considera ya un componente integral del manejo del ARDS.
El punto de inflexión fue el estudio PROSEVA, publicado en 2013. En pacientes con ARDS grave, relación PaO₂/FiO₂ menor de 150 mmHg, ventilación protectora y sesiones de prono de al menos 16 horas, la mortalidad a 28 días fue de 16.0% en prono frente a 32.8% en supino; a 90 días, 23.6% frente a 41.0%. Estos resultados cambiaron la lectura del prono: dejó de ser una maniobra tardía para hipoxemia refractaria y pasó a ser una intervención temprana en ARDS severo.
La indicación actual se orienta a pacientes adultos intubados con ARDS moderado-grave, particularmente cuando persiste PaO₂/FiO₂ menor de 150 mmHg después de optimizar volumen corriente, PEEP y estrategia ventilatoria protectora. La duración mejor sustentada continúa siendo al menos 16 horas consecutivas por sesión.
Su fundamento fisiológico va más allá del reclutamiento dorsal. En supino, el pulmón edematoso del ARDS presenta ventilación heterogénea. Las regiones posteriores soportan mayor presión por el peso del pulmón, el corazón, el mediastino y el contenido abdominal. Esto favorece colapso alveolar dorsal, mientras las zonas ventrales reciben una proporción mayor del volumen corriente y pueden sobredistenderse. La perfusión, sin embargo, continúa predominando hacia regiones dorsales, lo que aumenta desigualdad ventilación/perfusión y shunt.
Al colocar al paciente en prono, se redistribuyen las fuerzas gravitacionales, disminuye la compresión cardíaca y mediastínica sobre las regiones posteriores, y la ventilación se hace más homogénea. También disminuyen la sobredistensión ventral y los gradientes regionales de presión transpulmonar, stress y strain. Por eso el beneficio central no es solo elevar PaO₂: también puede reducir VILI, mejorar relación V/Q y disminuir la poscarga del ventrículo derecho.
Un punto actual de discusión es qué significa “responder” al prono. Tradicionalmente se ha usado la mejoría de PaO₂/FiO₂, pero esta definición es limitada. El metaanálisis de Caccioppola y colaboradores, citado en el documento, muestra que alrededor de 68% de los pacientes se consideran respondedores cuando se utiliza oxigenación, pero la proporción disminuye a 45–53% cuando se evalúan otras variables como eliminación de CO₂, mecánica respiratoria o relación V/Q. Una mejoría rápida de PaO₂ no necesariamente implica menor mortalidad; algunos pacientes pueden mejorar compliance, espacio muerto o driving pressure sin grandes cambios de oxigenación.
Durante COVID-19 se extendió la duración del prono a 24–48 horas o más. Un metaanálisis de Respiratory Care de 2026, con 2,412 pacientes, reportó menor mortalidad asociada a sesiones de 24 horas o más, pero también mayor riesgo de lesiones por presión. La certeza de evidencia fue baja o muy baja y predominaban estudios de ARDS por COVID-19. Por ello, el prono extendido aún no puede recomendarse como superior para todos los pacientes.
B. Equipos automáticos para realizar prono
La pronación manual requiere coordinación, fuerza, experiencia y vigilancia. Un paciente con ARDS suele estar conectado a ventilador mecánico, infusiones, accesos vasculares, drenajes, sondas, monitoreo invasivo, nutrición, catéter urinario y, en ocasiones, soporte hemodinámico. La maniobra implica riesgo de extubación accidental, desconexión del ventilador, obstrucción del tubo, pérdida de accesos, lesiones cutáneas, inestabilidad hemodinámica y daño ocupacional al personal.
Los sistemas automatizados fueron diseñados para reducir esa carga operativa y hacer el giro más reproducible. La familia RotoProne® representa uno de los ejemplos más conocidos. El paciente permanece contenido mediante superficies acolchadas y sistemas de fijación, mientras la cama permite realizar el giro controlado de supino a prono y rotaciones laterales programables. El documento revisado señala que estos sistemas incorporan mecanismos para organizar tubos y líneas, y que pueden realizar rotaciones laterales de aproximadamente 62°.
El valor de estas camas no reside en cambiar la fisiología del prono, sino en facilitar su aplicación. Pueden disminuir la carga física del equipo, favorecer el manejo de pacientes obesos o con múltiples dispositivos, aumentar la seguridad del giro y permitir terapia cinética programada. También pueden ayudar a mantener sesiones prolongadas con menor variabilidad técnica.
Sin embargo, la automatización no sustituye al equipo humano. Estas camas requieren entrenamiento, protocolos de emergencia, vigilancia de piel, ojos, puntos de presión, vía aérea, hemodinamia y ventilación. También exigen mantenimiento, disponibilidad institucional y criterios claros de selección. Una cama automática puede hacer más seguro el movimiento, pero no decide por sí sola si el paciente debe pronarse, cuánto tiempo permanecer, cuándo suspender la maniobra ni cómo interpretar la respuesta.
C. Papel del terapeuta respiratorio y del fisioterapeuta
La participación del terapeuta respiratorio y del fisioterapeuta es decisiva antes, durante y después de la pronación. En sistemas automáticos, su responsabilidad no disminuye; cambia de naturaleza. La cama gira al paciente, pero el equipo respiratorio mantiene la seguridad del sistema ventilatorio.
Antes de iniciar la maniobra, el terapeuta respiratorio debe verificar indicación, parámetros ventilatorios, fijación del tubo endotraqueal, profundidad del tubo, presión del neumotaponamiento, humidificación, circuitos, filtros, alarmas, curvas ventilatorias, sincronía, sedación y disponibilidad de aspiración. Debe anticipar qué ocurrirá con la longitud del circuito durante el giro, evitar tracción sobre el tubo, revisar conexiones de capnografía y asegurar que el ventilador tenga alarmas adecuadas. En pacientes con secreciones abundantes, conviene aspirar antes de la maniobra y confirmar permeabilidad de la vía aérea.
El fisioterapeuta o terapeuta respiratorio con formación en movilización debe revisar puntos de apoyo, extremidades, alineación cervical, hombros, codos, pelvis, rodillas, abdomen libre y protección de prominencias óseas. Las lesiones por presión son la complicación más frecuente, especialmente en cara, tórax, crestas ilíacas, rodillas y genitales. También pueden presentarse edema facial, lesiones oculares, neuropatías periféricas y desplazamiento de dispositivos.
Durante el giro, el terapeuta respiratorio debe estar en posición de control de la vía aérea o coordinado directamente con quien la controla. Debe observar presión pico, volumen corriente, fuga, capnografía, saturación, alarmas, condensado del circuito y tracción. Si el paciente está en una cama automática, debe conocer el mecanismo de pausa, reversión rápida y acceso de emergencia. Ningún giro automatizado debe realizarse sin un plan de rescate.
Una vez en prono, la vigilancia continúa. No basta con confirmar mejoría de SpO₂. Deben revisarse gasometría, PaO₂/FiO₂, driving pressure, compliance, ventilación minuto, PaCO₂, espacio muerto cuando esté disponible, sincronía paciente-ventilador, secreciones, posición del tubo, presión del cuff, humedad, temperatura del gas, integridad del circuito y respuesta hemodinámica. La evaluación de respuesta debe ser multidimensional, porque la oxigenación aislada no refleja todo el beneficio del prono.
El fisioterapeuta contribuye en la prevención de lesiones, posicionamiento funcional, protección articular, movilización pasiva o activa según condición, cuidado de extremidades y planificación de recuperación. En fases posteriores, participa en el retorno progresivo a supino, sedestación, rehabilitación temprana y prevención de debilidad adquirida en UCI.
El equipo respiratorio también debe documentar. Cada sesión de prono debe registrar hora de inicio, indicación, parámetros antes y después, complicaciones, tolerancia, intervenciones, lesiones, eventos de vía aérea, criterios de continuidad y plan de regreso a supino. Esa documentación permite convertir una maniobra compleja en proceso seguro y auditable.
El prono moderno es una síntesis entre biología antigua, evidencia clínica y trabajo multiprofesional. Su eficacia depende de aplicarlo temprano, durante tiempo suficiente, con ventilación protectora, paciente adecuado y vigilancia estrecha. Las camas automáticas pueden facilitar la maniobra, pero la seguridad sigue dependiendo del juicio clínico, la preparación del equipo y la capacidad de anticipar riesgos. En ese escenario, terapeutas respiratorios y fisioterapeutas no son apoyo periférico: son parte central de la protección pulmonar.
Referencias esenciales
1. Ehrmann S, Li J, Liu L, Guérin C. Prone positioning in ARDS. Intensive Care Med. 2026. doi:10.1007/s00134-026-08543-x.
2. Caccioppola A, Ippolito M, Cortegiani A, Guérin C, Grasselli G. Definition and prognostic value of response to prone positioning in ARDS: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2026;30:360. doi:10.1186/s13054-026-06081-y.
3. Berger do Rosário M, et al. Extended Prone Positioning in ARDS: A Systematic Review and Meta-Analysis. Respir Care. 2026;71:417–. doi:10.1177/19433654251405270.