Este artículo de revision sobre Aersolterapia, sugerido por el Dr Uriel Chavarría, es uno de los mas citados en el Curso Internacional “James Fink” sobre Aerosolterapia de la Dra. Ari Arzu y la Universidad de Texas, y es de lectura obligada para todos los involucrados en Medicina Respiratoria.
20 recomendaciones convertidas en tips prácticos para Medicina Respiratoria
Artículo: Li J, Liu K, Lyu S, et al. Aerosol therapy in adult critically ill patients: a consensus statement regarding aerosol administration strategies during various modes of respiratory support. Ann Intensive Care. 2023;13:63.
¿Por qué importa este consenso?
Es un consenso multinacional de expertos específicamente dedicado a cómo administrar aerosoles al adulto crítico mientras recibe soporte respiratorio. Entre los autores aparecen investigadores con una trayectoria muy reconocida en aerosolterapia y cuidado respiratorio —Rajiv Dhand, Ariel Berlinski, Laurent Vecellio, James B. Fink, Stephan Ehrmann, Paolo Pelosi y otros— dentro de un panel multiprofesional internacional.
Administrar un broncodilatador a un paciente ambulatorio y administrarlo a través de un ventilador, una interfaz de NIV o una cánula nasal de alto flujo son situaciones completamente diferentes. Flujo, presión positiva, humidificación, circuito, posición del nebulizador, interfaz y tipo de generador pueden modificar radicalmente la cantidad de aerosol que finalmente alcanza al paciente. El consenso se concentró precisamente en esos aspectos técnicos, no en recomendar fármacos específicos. Los propios autores recuerdan que el uso de medicamentos inhalados inline con muchos sistemas de soporte respiratorio carece de combinaciones fármaco-dispositivo específicamente aprobadas para esa indicación.
El documento utilizó un Delphi modificado. Se revisaron 3,342 referencias, 120 estudios terminaron formando las tablas de evidencia y las propuestas fueron sometidas a tres rondas de votación y dos reuniones posteriores. Las 20 recomendaciones finales alcanzaron >80% de acuerdo. Sin embargo, éste es un punto esencial para interpretar el artículo: buena parte de la evidencia procede de estudios in vitro y experimentales, no de ensayos que demuestren mejores desenlaces clínicos.
________________________________________
A. Ventilación mecánica invasiva: recomendaciones I–IX
TIP 1. VMN o pMDI + espaciador son las opciones preferidas
Durante ventilación invasiva, utilizar preferentemente nebulizador de malla vibratoria (VMN) o inhalador presurizado de dosis medida (pMDI) con espaciador. El consenso no establece superioridad entre estos dos. El nebulizador jet continuo convencional es menos atractivo porque introduce flujo externo, puede modificar volumen corriente, patrón de flujo y FiO₂ y suele presentar menor eficiencia de depósito.
Mensaje práctico: el nebulizador no es simplemente un recipiente que produce aerosol; forma parte funcional del circuito ventilatorio.
TIP 2. La posición importa
Si se utiliza VMN o nebulizador jet durante ventilación con bias flow, colocarlo en la rama inspiratoria, alejado de la pieza en Y y hacia el ventilador. Esta posición permite que parte del circuito funcione como reservorio de aerosol.
TIP 3. El pMDI necesita espaciador y sincronización
Cuando se utiliza pMDI:
• espaciador >150 mL;
• colocado en la rama inspiratoria antes de la Y;
• disparar al inicio del flujo inspiratorio.
El artículo además señala como detalle técnico un intervalo mínimo aproximado de 15 segundos entre disparos.
TIP 4. No apagar rutinariamente el humidificador
Ésta es una de las recomendaciones más útiles porque contradice una práctica antigua. Aunque el circuito seco puede aumentar la entrega de aerosol en estudios de banco, no se recomienda apagar el humidificador activo para nebulizar rutinariamente.
En cambio, si existe un HME, debe retirarse o puentearse durante la aerosolterapia porque actúa como una barrera muy importante para el aerosol.
Regla sencilla:
humidificador activo: mantenerlo.
HME entre nebulizador y paciente: retirar/bypass.
TIP 5. No diluir “para que llegue más”
No modificar el volumen de llenado ni añadir diluyente únicamente con el objetivo de mejorar la eficiencia del aerosol. La manipulación adicional puede prolongar el tratamiento y no necesariamente mejora clínicamente la dosis pulmonar.
TIP 6. No cambie la vía aérea para nebulizar mejor
Aunque el diámetro del tubo pueda influir físicamente en el depósito, nunca está justificado cambiar un tubo endotraqueal o una cánula de traqueostomía exclusivamente para aumentar la entrega de aerosol. El riesgo del procedimiento supera esa posible ventaja.
TIP 7. No utilizar heliox sólo para aumentar el aerosol
Heliox puede modificar la dinámica del aerosol, pero el consenso desaconseja añadirlo únicamente con esa finalidad. Costos y complejidad no justifican el beneficio marginal demostrado.
TIP 8. Proteja la rama espiratoria
Colocar filtro en la rama espiratoria disminuye aerosoles fugitivos y protege sensores del ventilador.
Debe vigilarse su resistencia y reemplazarse diariamente o incluso con mayor frecuencia, dependiendo del medicamento nebulizado y de la carga acumulada.
Éste es un punto de seguridad tanto para el equipo como para el personal.
TIP 9. No modifique la ventilación del paciente para complacer al nebulizador
No cambiar de manera rutinaria:
• modo ventilatorio;
• volumen corriente;
• frecuencia;
• flujo inspiratorio;
• patrón de flujo;
• tiempo inspiratorio;
• pausa inspiratoria;
• PEEP,
sólo para aumentar el depósito de aerosol.
La prioridad es mantener una ventilación adecuada y segura para el paciente.
Esta recomendación sintetiza muy bien la filosofía del artículo:
adaptar la aerosolterapia al soporte respiratorio, no sacrificar el soporte respiratorio para optimizar la aerosolterapia.
________________________________________
B. Ventilación no invasiva: recomendaciones X–XVI
TIP 10. Nebulice durante la NIV; no la interrumpa rutinariamente
La aerosolterapia inline durante NIV puede conseguir una eficiencia similar o superior a la administración convencional. Por tanto, no se recomienda retirar la NIV para colocar una mascarilla o boquilla únicamente para nebulizar.
En el paciente dependiente de soporte, interrumpir NIV significa también retirar temporalmente presión positiva y oxigenación.
TIP 11. pMDI en NIV: entre válvula espiratoria y mascarilla
Con pMDI + espaciador, colocarlo entre la válvula de exhalación y la mascarilla y dispararlo al comienzo de la inspiración.
TIP 12. Nebulizador continuo en circuito monorrama: cerca del paciente
En NIV con circuito de una rama, colocar el nebulizador continuo entre la válvula espiratoria y la mascarilla.
Cuando sea posible, VMN es preferible al jet, tanto por eficiencia como porque no introduce flujo adicional que pueda modificar la ventilación o FiO₂.
TIP 13. Preferir mascarilla no ventilada
Cuando el nebulizador está colocado inline, la mascarilla no ventilada consigue mejor administración que la mascarilla con puerto de fuga incorporado.
Con mascarilla no ventilada, el documento no establece superioridad clara entre circuito de una o dos ramas.
TIP 14. Tampoco apague el humidificador durante NIV
No existe justificación suficiente para apagar rutinariamente la humidificación durante aerosolterapia con NIV.
TIP 15. Más volumen en el nebulizador no equivale a mejor tratamiento
No aumentar el volumen de llenado únicamente para mejorar el depósito. Con algunos jets puede aumentar modestamente la cantidad inhalada, pero también prolonga sustancialmente el tiempo de nebulización; con VMN el efecto es mucho menor.
TIP 16. No cambie IPAP, EPAP o modo sólo por el aerosol
Los parámetros de NIV deben ajustarse a la fisiología y las necesidades ventilatorias del paciente, no para obtener un porcentaje adicional de depósito pulmonar.
________________________________________
C. Cánula nasal de alto flujo: recomendaciones XVII–XX
TIP 17. No retire HFNC para nebulizar
La administración inline mediante HFNC puede proporcionar una eficacia comparable a nebulizador convencional con mascarilla o boquilla.
Por eso:
no suspender HFNC sólo para nebulizar.
Y existe otra recomendación muy importante:
no colocar una mascarilla de nebulización encima de la cánula mientras HFNC continúa funcionando.
El flujo de alto flujo puede reducir la dosis inhalada por esa mascarilla hasta niveles muy bajos.
TIP 18. En HFNC, preferir VMN y colocarlo antes del humidificador
Para administración transnasal:
VMN > jet nebulizer.
El lugar recomendado es la entrada del humidificador, particularmente con flujos ≥10 L/min. La malla no introduce flujo adicional y altera menos el funcionamiento del sistema.
Éste es probablemente uno de los mensajes técnicos más trasladables a protocolos hospitalarios actuales.
TIP 19. También puede utilizarse pMDI, pero con técnica correcta
Si se integra un pMDI en HFNC:
• utilizar espaciador;
• colocarlo próximo a la cánula;
• orientar la nube de aerosol en dirección al paciente.
En los estudios experimentales, el espaciador aumentó entre dos y cinco veces la dosis inhalada respecto al pMDI sin espaciador.
TIP 20. No retire la humidificación del alto flujo
Aunque el gas seco puede aumentar experimentalmente el depósito, no se recomienda apagar el humidificador durante HFNC. La posible ganancia en aerosol debe equilibrarse contra incomodidad y daño de mucosa; el artículo menciona incluso epistaxis como potencial consecuencia.
________________________________________
Una advertencia especial: antibióticos inhalados
Aquí el consenso es prudente y eso le da valor.
Los expertos no lograron consenso suficiente para recomendar una configuración específica del ventilador cuando se administran antibióticos inhalados: modo controlado, volumen corriente, flujo, pausa inspiratoria, PEEP, etc.
La razón es que maximizar el depósito antibiótico en el parénquima podría justificar cambios diferentes a los empleados con broncodilatadores, pero alterar ventilación y sedación puede introducir daño. Por eso plantean una valoración individual y consideran que esta área necesita mucha más investigación.
________________________________________
Qué debería llevarse un profesional de Medicina Respiratoria
Más que memorizar veinte enunciados, yo los condensaría en seis reglas de oro:
1. Seleccione bien el generador: VMN y pMDI + espaciador son herramientas centrales; el jet continuo es menos conveniente dentro de muchos circuitos.
2. La posición del dispositivo importa tanto como el dispositivo mismo.
3. No interrumpa innecesariamente NIV o HFNC para administrar aerosoles.
4. No apague rutinariamente la humidificación; pero retire o puentee el HME cuando esté entre el aerosol y el paciente.
5. No modifique una ventilación clínicamente correcta sólo para aumentar el depósito de aerosol.
6. Evalúe todo el sistema: dispositivo + circuito + humidificación + interfaz + flujo + paciente + objetivo farmacológico.
La Figura 3 del artículo resume visualmente precisamente estos tres escenarios —ventilación invasiva, NIV y HFNC— mediante señales verdes y rojas sobre la posición de los dispositivos, humidificación, HME y cambios que deben evitarse.
La gran limitación que no debemos olvidar
Aunque prácticamente todas las recomendaciones alcanzaron consenso fuerte o muy bueno, consenso de expertos no equivale a evidencia clínica de alta certeza. Los propios autores reconocen que gran parte de las recomendaciones proviene de estudios de banco, que no pudieron aplicar formalmente GRADE debido a la falta de evidencia clínica robusta y que todavía sabemos relativamente poco sobre efectos en desenlaces relevantes para el paciente.
Esto es fundamental para nuestra lectura:
El artículo probablemente representa una de las mejores guías técnicas disponibles para administrar correctamente aerosoles durante soporte respiratorio, pero no demuestra que cada optimización del depósito produzca necesariamente mejores desenlaces clínicos.
Y ésa me parece una de sus virtudes. Fink, Dhand, Berlinski, Vecellio, Ehrmann y el resto del panel no intentan convertir la física del aerosol en dogma clínico. En realidad, repiten de diferentes maneras un principio muy sensato para Medicina Respiratoria: optimizar el aerosol sin desestabilizar al paciente ni comprometer el soporte que realmente necesita.
Referencia
Li J, Liu K, Lyu S, Jing G, Dai B, Dhand R, et al. Aerosol therapy in adult critically ill patients: a consensus statement regarding aerosol administration strategies during various modes of respiratory support. Ann Intensive Care. 2023;13:63. doi:10.1186/s13613-023-01147-4.